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(此表由班主任教师填写)
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班级 |
一2 |
学生姓名 |
陈骏豪 |
填表日期 |
2019.10.21 |
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学生异常行为表现（如：与大多数学生相比较显得异常、明显不符合情境、会对自己及他人造成重大伤害的行为等） |
一找不到东西就情绪失控，到处翻别人东西。 |
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学生特殊情绪状态（如：过度焦虑、抑郁、或易激惹等） |
哭个不停 |
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学生近期遭遇重大负性生活事件（如：受伤、受欺负、受严重批评或处分、与朋友关系破裂、学业成绩大幅下滑、家庭变动等） |
无 |
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学生家庭特殊情况（如：父母不良养育方式、家庭特殊结构等） |
无 |
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其他（如：学生的自我报告或异常语言；父母或家人所述遗传病史、异常行为等） |
据妈妈所说，孩子很小就这样，有点强迫症，书本必须抹平才能写字，东西找不到就一直找，非要找到不可，给一个可替代的都不行。 |
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注：此表由班主任在发现学生有上述情况时填写，并及时提交学校心理健康教育中心予以评估。
填表人： 汤德丽
中小学生个别辅导记录首页
NO:
初询 2019 年 9 月 10 日; 结案 年 月 日
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姓 名 |
王逸铭 |
性 别 |
男 |
出生年月 |
2013年 4 月 26日 |
民 族 |
汉 |
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班 级 |
一2 |
班主任 |
汤德丽 |
家庭住址 |
南京市建邺区松花江西街59号听雨苑 |
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来 源 |
þ 本人、c 老师、c 家长、c 转介à |
电 话 |
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家庭情 况 |
是否独生子女:o是;þ否 à 同胞人数 2 其中:兄 1 弟 姐 妹 ;本人排行2 |
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父亲姓名: 王正驰 年龄: 文化程度: 硕士 工作: 咪咕娱乐 |
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母亲姓名: 田然 年龄: 文化程度: 硕士 工作: 南京环境科学研究所 |
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c祖父; c祖母; c外祖父; c外祖母; c继父; c继母; 其他: |
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特殊情况: |
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生活与学习 |
目前居住: c家里; c祖父母家; c外祖父母家; c其它亲友家; c住校; 其它: |
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每天睡眠 小时、最短 小时、最长 小时; 其它: |
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主要休闲活动: |
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课外学习(补习): |
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面谈序次 |
日 期 |
主 要 问 题 |
咨 询 员 |
备 注 |
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1 |
2019.9.10 |
自理能力比较弱、学习困难 |
汤德丽 |
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2 |
2019.9.22 |
情绪容易失控，遇到问题，就会锤头 |
汤德丽 |
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3 |
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4 |
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5 |
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6 |
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7 |
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8 |
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… |
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小结 |
咨询员: 日期: 年 月 日 |
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个别心理辅导记录表
姓 名： 王逸铭 辅导地点： 心理咨询室 第 1 次面谈
咨询员： 汤德丽
日期： 2019 年 9 月 10 日 咨询时间： 12 时 00 分 ～ 12 时 30 分
录音：c√无 c有: 录音时间：约 分钟 资料编号：
录影：c√无 c有: 录影时间：约 分钟 资料编号：
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一．来访者提出的问题： 不会收拾东西，还有就是觉得最近拼音太难了。 |
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二．来访者在面谈过程中表达出的重要课题：
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三．此次面谈的总括（主题/核心问题、目标、与治疗过程的要点）： 主要问题：畏难 目标：找到解决问题的方法，提高自信心。 要点：1 寻找自己的闪光点 2 现场感受读拼音，老师给予指导鼓励 3 分析拼音读不好的原因 4 现场指导孩子如何整理书包 |
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四．此次治疗过程以及咨询效能的评估与反思： 畏难情绪的出现，其一是学生面对问题，不知道究竟该怎么做。其二是自己缺乏自信心，认为自己肯定解决不了这个问题。多一些找到自信心的方法，让他感受到，问题是需要面对的，找到办法就可以，老师和家长都可以给予帮助。 |
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五．其他：
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六．下一次安排：2019年9月20日 |
第 页
个别心理辅导记录表
姓 名： 王逸铭 辅导地点： 心理咨询室 第 2 次面谈
咨询员： 汤德丽
日期： 2019 年 9 月 22 日 咨询时间： 14 时 00 分 ～ 14 时 45 分
录音：c√无 c有: 录音时间：约 分钟 资料编号：
录影：c√无 c有: 录影时间：约 分钟 资料编号：
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一．来访者提出的问题： 事情做不好，一被批评，就会跳脚、捶头 |
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二．来访者在面谈过程中表达出的重要课题： 如何面对批评 |
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三．此次面谈的总括（主题/核心问题、目标、与治疗过程的要点）： 问题：如何面对批评 目标：正确面对 要点：1 老师或家长的批评是否有理 2 正视自己身上存在的问题 3 找到解决的方法
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四．此次治疗过程以及咨询效能的评估与反思： 在咨询过程中我引导孩子正视自己的问题，然后告诉他要控制自己的情绪，可以采取深呼吸的方式，接着指导孩子碰到问题具体可以如何操作，帮他找到解决问题的方法，并且让他知道跳脚、捶头都是解决不了问题的。 |
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五．其他：
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六．下一次安排： |
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